片頭痛治療の最新ガイドライン ― 2026年AAN/AHS最新ガイドラインを詳しく解説

2026年8月31日、米国神経学会（AAN：American Academy of Neurology）と米国頭痛学会（AHS：American Headache Society）から、成人の片頭痛予防治療に関する新しい合同ガイドライン、

「Pharmacologic Treatment for Migraine Prevention in Adults Practice Guideline Recommendations」

が発表されました。

2012年のAAN/AHSガイドラインから約14年ぶりとなる大きな改訂です。今回の特徴は、近年登場したCGRP関連抗体薬やゲパントを追加しただけではありません。

「誰に予防治療を始めるのか」「どの薬を選ぶのか」「どのくらい使って効果を判定するのか」「いつ中止を考えるのか」まで、片頭痛予防治療全体の流れが整理されたことが重要です。

なお、この2026年ガイドラインは成人の「薬物による予防治療」が対象であり、片頭痛発作時の急性期治療やMRI検査そのものを扱ったガイドラインではありません。本記事では後半で、AHSの画像診断ガイドラインをもとに頭痛診療におけるMRIのメリットについても解説します。

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最大のポイント①「月4日」が予防治療を考える重要な目安

今回のガイドラインでは、予防治療を提案すべき患者さんが明確に示されました。

1か月に4日以上の片頭痛日がある場合、または1か月に4日以上の中等度〜重度の頭痛日がある場合には、頭痛の頻度を減らすため予防治療を提案することが推奨されています。

さらに重要なのは、単純な頭痛日数だけではありません。

月3日以下であっても、頭痛のため仕事を休む、家事ができない、学校へ行けない、予定をキャンセルする、寝込んでしまうなど、片頭痛による生活障害が大きい場合には予防治療を提案することが推奨されています。

これまで「片頭痛は痛くなったら薬を飲むもの」と考えていた方も多いと思います。

しかし現在の片頭痛治療では、

「何回頭痛が起こったか」だけではなく、「片頭痛によってどれだけ生活を失っているか」

を重視します。

HIT-6やMIDASなどの評価スケールが重要視される理由もここにあります。

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最大のポイント② 予防薬には「全員に同じ第一選択薬」があるわけではない

2026年AAN/AHSガイドラインの非常に興味深い点は、単純に「この薬が1番、この薬が2番」と順位付けしていないことです。

薬剤選択では、

有効性を最優先するのか、副作用の少なさを重視するのか、長期使用実績を重視するのか、費用を重視するのか

によって選択肢を変えるという考え方が明確になっています。

大きく整理すると次のようになります。

ここで注目したいのが、CGRP関連薬の位置づけです。

CGRP関連抗体薬であるエレヌマブ、フレマネズマブ、ガルカネズマブ、eptinezumab、そして経口ゲパントのアトゲパントが、従来薬と並んで高〜中等度の確信度を持つ治療選択肢として提示されています。

CGRP関連薬は「従来薬が全部効かなかった人の薬」ではなくなった

以前は、

「まず従来型の予防薬を2種類程度試す」

「それでも効かなければCGRP製剤」

というstep therapyの考え方が一般的でした。

しかしAHSは2024年、CGRP標的治療について、従来薬が無効だったことを使用の前提とせず、片頭痛予防の第一選択肢として考慮できるというポジションステートメントを発表しています。

その背景には、CGRP関連薬では有効性だけでなく、従来型の経口予防薬と比較して忍容性が良好で、治療継続率が高いというエビデンスの蓄積があります。

さらに日本でも大きな変化が起きています。

日本頭痛学会は2026年、CGRP関連抗体薬を、日本で承認されている他の片頭痛予防薬やCGRP受容体拮抗薬と並ぶ第一選択肢として考慮するというポジションステートメントを公表しました。

つまり片頭痛予防治療は、

「安価な昔の薬から順番に使う」

という考え方から、

患者さんの頭痛の重症度、生活への影響、副作用、投与方法、費用、併存疾患、希望を踏まえて最初から治療を選択する

方向へ変わりつつあります。

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最大のポイント③「効果がある薬」と「副作用が少ない薬」を分けて考える

これも今回のガイドラインの重要な考え方です。

例えばトピラマートには片頭痛予防効果を支持する比較的強いエビデンスがあります。

一方、実臨床ではしびれ、食欲低下、体重減少、認知機能への影響などが問題になることがあります。

逆にCGRP関連抗体薬やアトゲパントは、今回のガイドラインで有効性と忍容性の両面から有力な選択肢とされています。

したがって、

「RCTで効いたか」

だけで薬を選ぶのではなく、

その薬を患者さんが長期間継続できるか

まで考えることが重要です。

これは非常に実臨床的な変更点だと思います。

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日本では使える薬・使えない薬が異なる

ここは非常に重要です。

米国ガイドラインに掲載されている薬が、そのまま日本で保険診療として使用できるわけではありません。

2026年9月現在、日本ではエレヌマブ（アイモビーグ）、フレマネズマブ（アジョビ）、ガルカネズマブ（エムガルティ）が片頭痛発作の発症抑制に承認されています。

さらにCGRP受容体拮抗薬であるリメゲパント（ナルティーク）、2026年に発売されたアトゲパント（アクイプタ）も使用可能となっています。アトゲパントの日本での効能は「片頭痛発作の発症抑制」で、成人では通常60mgを1日1回投与します。

一方、注意が必要なのが以下の薬剤です。

トピラマート
米国では非常に代表的な片頭痛予防薬ですが、日本では2026年9月現在、片頭痛予防の承認はなく、片頭痛に使用する場合は適応外使用です。

ボツリヌストキシンA（ボトックス）
海外では慢性片頭痛の代表的治療ですが、日本では慢性片頭痛に対する効能・保険適用はありません。

eptinezumab
12週ごとに静脈内投与するCGRP関連抗体薬で、今回のガイドラインでは高いエビデンスを持つ薬として扱われていますが、2026年9月時点では日本で未承認です。

このように、海外ガイドラインを日本で利用するときには、エビデンスと国内保険適用を分けて考える必要があります。

また日本ではロメリジンなど、米国の今回のエビデンス評価では中心になっていない薬剤も使用されています。

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リメゲパントが「低い確信度」なのは効かないという意味ではない

興味深いのがリメゲパントです。

リメゲパントは日本でも片頭痛の急性期治療と発症抑制の両方で承認されていますが、2026年AAN/AHSガイドラインでは、反復性片頭痛予防について「低い確信度」のグループに分類されています。

これは、

「リメゲパントが効かない」

という意味ではありません。

ガイドラインにおけるエビデンスの確信度は、研究数、研究デザイン、症例数、結果の一貫性などによって決まります。

したがって、

「日本で承認されているか」
「実際に有効か」
「エビデンスの確信度がどの程度か」

は、それぞれ別の概念として理解する必要があります。

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最大のポイント④ MOHでも、予防治療をためらわない

鎮痛薬やトリプタンなどを頻繁に使用している患者さんでは、薬剤使用過多（medication overuse）や薬剤の使用過多による頭痛（MOH）が問題になります。

従来は、

「まず鎮痛薬を減らしてから予防薬を開始する」

という考え方もありました。

しかし今回のAAN/AHSガイドラインでは、薬剤使用過多またはMOHがある患者さんにも予防薬を提案することが推奨されています。

さらにMOH・薬剤使用過多を伴う患者で有効性を示すエビデンスがある治療として、

CGRP関連抗体薬、アトゲパント、オナボツリヌストキシンA、トピラマート

などが挙げられています。

つまり、

「急性期薬を使いすぎているから予防治療ができない」のではなく、むしろ使用過多を減らすためにも適切な予防治療を導入する

という考え方です。

ただし、日本では先ほど説明したとおり、トピラマートや慢性片頭痛に対するオナボツリヌストキシンAは保険適用外です。

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最大のポイント⑤ 予防薬は8〜12週間使ってから判断する

外来診療では、

「2週間飲んだけど効かなかった」

という相談を受けることがあります。

しかし今回のガイドラインでは、多くの片頭痛予防薬について、推奨される忍容量で少なくとも8〜12週間使用してから有効性を評価することが推奨されています。

8週間の時点で効果が不十分であれば、忍容できる範囲で有効性試験に基づく最大量、または最大耐容量まで調整します。

12〜24週間経過しても十分な効果が得られず、他の選択肢があるのであれば、別の予防薬への変更を患者さんと相談します。

つまり、

「少量を短期間飲んで効かなかったから、この薬は無効」

と判断するのは早すぎる場合があります。

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「頭痛が半分になったか」だけで効果を判定しない

今回のガイドラインでは、治療効果の評価も非常に患者中心になっています。

単純に月間片頭痛日数だけを見るのではなく、

頭痛の頻度、重症度、吐き気や光過敏などの随伴症状、急性期薬を使用した回数、QOL、仕事・家事への影響などを総合的に評価します。

頭痛ダイアリーに加えて、HIT-6やMIDASなどの評価尺度を継続的に用いることも推奨されています。

例えば頭痛日数が月10日から月7日にしか減っていなくても、

「寝込む頭痛がなくなった」

「トリプタンを飲む回数が半分になった」

「仕事を休まなくなった」

のであれば、患者さんにとって治療は大きく成功している可能性があります。

逆に頭痛日数が減っていても、副作用のため生活の質が低下していれば、必ずしも良い治療とはいえません。

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最大のポイント⑥ 「いつまで続けるか」までガイドラインが踏み込んだ

予防薬を開始した患者さんから、

「この薬は一生飲まないといけませんか？」

と質問されることがあります。

今回のガイドラインでは、6か月治療した時点で、予防薬を減量・中止するメリットとリスクについて患者さんと話し合うことを推奨しています。

ただし、

「6か月経ったら必ず中止する」

という意味ではありません。

予防薬を中止すると頭痛日数が再び増加したり、QOLが低下したりする可能性があり、中止後のエビデンスもまだ十分ではありません。

したがって、

「よく効いているから続けたい」

「副作用や費用を考えて一度減量してみたい」

「以前休薬したらすぐ再発した」

など、一人ひとりの状況を考慮する必要があります。

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併存疾患まで考えて薬を選択する

2026年版では、患者さんが持っている他の病気を利用して薬剤を選択する「combined approach」も明確にされています。

例えば米国ガイドラインでは、高血圧を合併する場合には、高血圧と片頭痛の両方への効果を期待して降圧薬を選択する考え方があります。

線維筋痛症を合併する場合にはアミトリプチリン、BMIが高い場合に経口薬を選択するのであれば体重減少作用も考慮してトピラマートを選択する、という推奨もあります。

ただし、ここも日本では重要な注意点があります。

米国で「二つの病気を一剤で治療する」と推奨されていても、その薬に日本で片頭痛の保険適用があるとは限りません。

海外ガイドラインを日本の診療へ落とし込む際には、この違いを必ず確認する必要があります。

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妊娠可能年齢の女性では薬剤選択が大きく変わる

片頭痛は若年〜中年女性に多い疾患なので、妊娠についての記載も非常に重要です。

2026年AAN/AHSガイドラインでは、妊娠可能年齢で予防治療が必要な患者さんには、予期しない妊娠が起こった場合の胎児への影響について説明し、催奇形性が知られているバルプロ酸やトピラマートは可能な限り避けることを求めています。

妊娠中・妊娠予定の場合は、運動、行動療法、鍼治療、誘因管理などの非薬物療法を最大限活用し、それでも薬物療法が必要な場合にリスクとベネフィットを十分検討します。

特に日本でもバルプロ酸は片頭痛予防に使用できますが、妊娠中または妊娠している可能性のある女性への投与には重大な注意が必要です。

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高齢者にも「同じ処方」ではいけない

高齢者では、腎機能・肝機能、脳血管・心血管疾患、他の薬との相互作用、起立性低血圧などを考慮することが推奨されています。

鎮静作用のある薬では眠気や混乱、血圧を下げる薬ではふらつきや転倒、抗コリン作用のある薬では排尿障害などにも注意します。

「片頭痛だから若い患者さんと同じ予防薬」という発想ではなく、年齢・併存疾患・服薬状況を含めた個別化治療が重要です。

頭痛診療では「片頭痛と決めつけない」ことも重要

ここからは2026年AAN/AHS予防薬ガイドラインそのものではなく、頭痛診療全体として重要な話です。

片頭痛は「一次性頭痛」です。

一方、脳や血管など別の病気が原因で起こる頭痛を二次性頭痛と呼びます。

そのため、片頭痛治療の第一歩は、

本当に一次性の片頭痛なのか、二次性頭痛が隠れていないか

を判断することです。

頭痛診療におけるMRI・MRAの大きなメリット

MRI検査の大きなメリットは、二次性頭痛の原因となる頭蓋内病変を評価し、重大な脳疾患を除外できることです。

MRIでは脳腫瘍、脳梗塞、脳出血、炎症性病変、水頭症など、頭痛の原因となり得るさまざまな頭蓋内病変を詳細に評価できます。

さらにMRAを組み合わせれば、脳動脈瘤、脳血管の狭窄・閉塞など脳血管についても確認できます。

MRIには放射線被ばくがないというメリットもあります。

AHSの画像診断ガイドラインでは、典型的な片頭痛で神経学的診察が正常、かつ危険な兆候がない場合に全員へMRIを行う必要はないとされています。

一方で、初めてまたは最悪の頭痛、頭痛の頻度・強さ・性質の変化、通常と異なる・長時間持続する前兆、片麻痺を伴う片頭痛、脳幹性前兆、常に同じ側に起こる

頭痛、外傷後頭痛などでは画像診断を検討できます。

つまりMRIの価値は、

「片頭痛をMRIで診断すること」ではなく、「片頭痛に似た二次性頭痛を除外すること」

にあります。

MRI・MRAで重大な脳・脳血管疾患がないことを確認できれば、その後は安心して片頭痛そのものの治療へ進みやすくなります。

ただし、突然発症した「人生最悪の激しい頭痛」などでは、くも膜下出血など緊急疾患の可能性があり、MRIを待つのではなく救急医療機関でCTなどを含めた迅速な評価が必要になる場合があります。

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2026年ガイドラインから見える「これからの片頭痛治療」

今回のAAN/AHSガイドラインを一言でまとめるなら、

片頭痛予防治療が「薬を順番に試す診療」から「患者さんごとに最適な治療を選ぶ診療」へ変わった

ということだと思います。

月4日以上という予防治療開始の目安、CGRP関連薬を含めた幅広い第一選択肢、効果だけでなく副作用・費用・投与方法を考慮した薬剤選択、MOHがあっても積極的に予防治療を行うこと、8〜12週間という適切な評価期間、そして6か月後には治療継続・減量・中止について患者さんと話し合うこと。

これらが一つの診療プロセスとして整理されました。

姫路で頭痛・片頭痛にお悩みの方へ

「頭痛薬を飲めば何とか仕事はできる」

「月に数回だからまだ我慢できる」

という方でも、片頭痛によって仕事、家事、育児、学校、休日の予定が犠牲になっているのであれば、予防治療を検討する価値があります。

特に月4日以上片頭痛がある方、鎮痛薬やトリプタンなどを使用する日が増えている方、頭痛で仕事や家事に支障が出ている方は、一度治療を見直してみてもよいでしょう。

また、「本当に片頭痛なのか心配」「これまで頭部MRIを受けたことがない」「最近いつもの頭痛と変わってきた」という場合には、診察内容に応じてMRI・MRAを行い、二次性頭痛の原因となる脳・脳血管疾患を除外することも重要です。

姫路で頭痛・片頭痛にお悩みの場合には、頭痛の回数だけではなく、その頭痛によって失われている生活の時間についても医師に相談してみてください。

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※本記事は2026年9月2日時点のAAN/AHS合同「成人片頭痛薬物予防治療ガイドライン」、日本頭痛学会、PMDA等の公開情報に基づいて作成しています。米国と日本では薬剤の承認・保険適用が異なります。実際の治療は年齢、妊娠の可能性、併存疾患、現在の内服薬などを考慮して個別に判断します。

主な参考文献

Potrebic S, et al. Pharmacologic Treatment for Migraine Prevention in Adults Practice Guideline Recommendations: Report of the AAN Guidelines Subcommittee and the American Headache Society. Neurology. Published online August 31, 2026.

Pringsheim T, et al. Systematic Review of Pharmacologic Treatment for Migraine Prevention in Adults: Report of the AAN Guidelines Subcommittee and the American Headache Society. Neurology. Published online August 31, 2026.

Charles AC, et al. Calcitonin gene-related peptide-targeting therapies are a first-line option for the prevention of migraine: An American Headache Society position statement update. Headache. 2024;64:333-341.

日本頭痛学会. 成人の片頭痛予防療法におけるCGRP関連抗体薬の使用に関する日本頭痛学会のポジションステートメント. 2026.

Evans RW, et al. Neuroimaging for Migraine: The American Headache Society Systematic Review and Evidence-Based Guideline. Headache. 2020;60:318-336.