当院の脳ドック、頭のかたちの検査、診断書・証明書、診療記録の開示などに関する料金をご案内します。
表示金額は各項目の料金です。課税対象の料金は消費税を含みます。
脳ドック
| 項目 | 料金 |
|---|---|
| 脳ドック（症状のない場合） | 25,000円 |
赤ちゃんの頭のかたちの検査・ヘルメット
| 項目 | 料金 |
|---|---|
| 頭のかたちの3D撮影〈ヘルメット作成前・他院のフォローアップ時〉 | 3,500円 |
| 頭のかたちの3D撮影〈当院でのヘルメット作成後〉 | 1,000円 |
| ヘルメット作成〈ベビーバンド〉 | 350,000円 |
診断書・証明書
| 項目 | 料金〈1通〉 |
|---|---|
| 一般診断書 | 3,300円 |
| 自立支援医療用診断書 | 5,500円 |
| 成年後見制度用診断書 | 5,500円 |
| 自賠責保険用診断書 | 5,500円 |
| 自賠責保険用診療報酬明細書 | 5,500円 |
| 医療費の支払証明書 | 1,000円 |
提出先が指定する用紙をお持ちの場合は、ご依頼の際にご提示ください。
画像データ・診療記録の開示
| 項目 | 料金 |
|---|---|
| 画像データのお渡し | 1,500円 |
| 画像データのお渡し〈保険会社等〉 | 2,500円 |
| 診療記録〈カルテ〉の開示事務手数料 | 5,500円 |
| コピー費用〈1枚〉 | 10円 |
| 郵送費〈レターパック〉 | 430円 |
診療記録の開示をご希望の場合は、受付にお申し出ください。本人確認書類や、代理人の場合に必要な書類をご案内します。
開示する記録の範囲・分量・提供方法を確認し、費用の見込みを事前にご案内します。
物品
| 商品名 | 料金 |
|---|---|
| コンタクトレンズケース | 100円 |
| アクニス ハバナ マットブラウン | 27,250円 |
| アクニス クリップオン | 13,365円 |
| アクニス XL | 29,400円 |
保険会社・関係機関向けの文書
| 項目 | 料金〈1通〉 |
|---|---|
| 保険調査依頼書 | 30,000円 |
| 捜査関係事項照会書 | 11,000円 |
書類の作成をご希望の場合は、依頼内容・提出先・指定様式をご確認のうえ、お問い合わせください。
