小児の脳梗塞（Pediatric Arterial Ischemic Stroke：小児AIS）は、成人と比較して発症頻度が低いものの、運動麻痺、てんかん、高次脳機能障害など、生涯にわたる後遺症を残す可能性がある重要な疾患です。

成人の脳梗塞では動脈硬化や心房細動が主な原因となりますが、小児では脳動脈症、先天性心疾患、動脈解離、感染症、凝固異常などが重要な原因となります。

2026年1月、米国心臓協会・米国脳卒中協会（AHA/ASA）は、急性期脳梗塞診療ガイドラインを改訂しました。

今回の改訂では、小児に対する静注血栓溶解療法（IVT）と機械的血栓回収療法（EVT）について、新たな推奨が示されています。

特に血栓回収療法については、近年の国際多施設研究によって有効性を支持するエビデンスが蓄積し、従来よりも積極的に治療を検討する方向へ変化しています。

本記事では、2026年AHA/ASAガイドラインと近年の主要論文をもとに、小児脳梗塞の病態、診断、急性期治療、再発予防について解説します。

1．小児脳梗塞の疫学と予後

小児の動脈性脳梗塞は、年間約1.6〜2.4人／10万人程度の頻度で発症すると報告されています。

成人の脳梗塞と比較してまれですが、発症後の長期的な影響は大きく、約50〜70%の患者に何らかの神経学的後遺症が残るとされています。

小児では脳の発達過程で脳梗塞が生じるため、急性期の運動麻痺だけでなく、その後の言語発達、学習能力、注意機能、社会生活への影響を考える必要があります。

また、小児脳梗塞では再発リスクも重要です。

2025年にActa Paediatricaに掲載されたシステマティックレビューでは、28研究、小児5,546例、新生児684例が解析されました。

報告された脳梗塞の再発率は以下のとおりです。

ただし、これらの研究は追跡期間や再発の定義が異なるため、一定期間内の累積再発率として直接比較できるものではありません。

重要なのは、小児脳梗塞では脳動脈症の存在が再発リスクと強く関連するという点です。

したがって、急性期に脳梗塞を診断するだけでなく、原因となる血管病変を同定することが、その後の治療方針を大きく左右します。

2．小児脳梗塞の原因｜成人と異なる病態

成人の脳梗塞では動脈硬化、心房細動、高血圧、糖尿病などが主要な危険因子となります。

一方、小児では、脳血管自体の構造的・炎症性異常、心疾患、血液疾患などが重要です。

代表的な原因は以下のとおりです。

局所性脳動脈症（FCA）が重要

小児脳梗塞の原因として特に重要なのが、Focal Cerebral Arteriopathy（FCA）です。

FCAは、主に片側性の脳動脈狭窄や血管壁不整を特徴とする病態で、内頸動脈遠位部から中大脳動脈近位部などに病変がみられます。

健康な小児にも突然発症することがあり、先行感染に関連した炎症性機序が関与する症例もあります。

特に注意すべきなのは、発症後数日から数週間にわたり血管狭窄が進行することがあるという点です。

初回MRAで軽度の狭窄しか認めない場合でも、その後の経過で狭窄が進行し、再発性の脳虚血を生じる可能性があります。

一方、FCAは必ずしも炎症性とは限らず、動脈解離、もやもや病、進行性血管炎などとの鑑別が必要です。

このため、小児脳梗塞では初回の頭部MRIだけで診断を終了せず、頭頸部血管画像の評価と経時的なフォローが重要になります。

3．小児脳梗塞の症状と鑑別診断

小児脳梗塞の症状は、発症年齢によって異なります。

新生児期では焦点性けいれんが代表的な初発症状であり、乳幼児では片側上下肢を使わない、歩行が不安定になる、意識や活動性が変化するなどの症状がみられます。

学童期以降では、片麻痺、顔面麻痺、構音障害、失語、視覚障害、運動失調など、成人に近い局所神経症状を呈します。

また、小児では脳梗塞そのものがけいれんを誘発する場合があり、けいれん後の運動麻痺をTodd麻痺と判断する際には注意が必要です。

主な鑑別疾患

• 片頭痛の前兆、片麻痺性片頭痛

• てんかん発作後のTodd麻痺

• 急性散在性脳脊髄炎（ADEM）

• 脳炎、髄膜炎

• 脳静脈洞血栓症

• 低血糖などの代謝異常

• ミトコンドリア病による脳卒中様発作

特に片麻痺性片頭痛は、脳梗塞との鑑別が重要な疾患です。

片頭痛の前兆は一般に数分以上かけて徐々に進展することが多いものの、症状の経過だけで脳梗塞を除外することはできません。

また、MELASなどのミトコンドリア病では、脳梗塞に類似した局所神経症状やMRI異常を呈する場合があります。

ただし、MELASに伴う脳卒中様発作は、通常の血栓塞栓性・動脈閉塞性脳梗塞とは病態が異なります。MRI病変が単一の動脈支配領域に一致しないことも特徴であり、小児動脈性脳梗塞そのものの原因ではなく、重要な鑑別疾患として考える必要があります。

小児に突然の局所神経症状が出現した場合には、片頭痛やてんかんと判断する前に脳梗塞の可能性を評価することが重要です。

4．画像診断｜MRIだけでなく頭頸部MRAが重要

小児脳梗塞の診断では、脳実質の梗塞巣と原因となる血管病変の両方を評価する必要があります。

2026年AHA/ASAガイドラインでは、小児AISが疑われる場合、頭部MRIおよび頭頸部MRAによる緊急画像評価が妥当とされています。

推奨はClass IIa、エビデンスレベルC-LDです。

一方、MRI/MRAを直ちに利用できない場合には、CT/CTAによる評価も妥当とされます。

ガイドラインでは、MRI/MRAが25分以内に利用できない場合が具体的な目安として示されています。

これはMRI検査全体を25分以内に完了させなければならないという厳密な基準ではなく、速やかに血管評価を実施し、再灌流治療の開始を遅らせないための判断基準です。

MRIで評価すべき項目

FCAなどの炎症性動脈症が疑われる症例では、造影Vessel wall MRIが鑑別に有用な場合があります。

ただし、血管壁の造影増強のみで炎症性動脈症を確定できるわけではありません。

また、急性期早期や後方循環の小梗塞では、初回DWIが陰性となることもあります。

臨床的に脳梗塞が強く疑われる場合には、初回MRIが陰性であっても再評価を検討する必要があります。

原因検索として必要な検査

画像診断に加えて、血算、血糖、電解質、凝固系、肝腎機能、炎症反応、心電図、心エコーなどを評価します。

必要に応じて、抗リン脂質抗体、プロテインC/S、アンチトロンビン、感染症関連検査、自己免疫検査、遺伝学的検査などを追加します。

ただし、すべての小児脳梗塞患者に網羅的な検査を実施するのではなく、MRI・MRA所見、既往歴、家族歴、基礎疾患などから原因を推定し、段階的に検査を選択することが合理的です。

5．2026年AHA/ASAガイドライン｜小児への血栓溶解療法

2026年AHA/ASAガイドラインでは、小児AISに対する静注血栓溶解療法（IVT）が新たに位置づけられました。

対象は以下の条件を満たす患者です。

• 生後28日から18歳まで

• 発症4.5時間以内

• 画像検査で急性期脳梗塞が確認されている

• 生活機能に影響する神経学的欠損がある

これらの患者では、アルテプラーゼ静注療法を考慮してよいとされています。

推奨はClass IIb、エビデンスレベルC-LDです。

ただし、ガイドラインでは安全性について一定の支持がある一方、有効性はまだ確立していないと明記されています。

Save ChildS Pro研究によるIVTの成績

2025年にJAMA Network Openに掲載されたSave ChildS Proのサブ解析では、血栓回収療法を受けなかった小児脳梗塞90例を対象に、IVT群25例と内科治療群65例を比較しています。

90日後の小児modified Rankin Scale（Ped-mRS）は以下のとおりでした。

IVT群では良好な神経学的転帰が観察されました。

しかし、IVT群の平均年齢は10.5歳、内科治療群は6.4歳であり、治療開始までの時間などにも群間差が認められました。

そのため、IVTによる機能予後改善効果を直接証明したものではありません。

特に2歳未満ではエビデンスが不足

2026年AHA/ASAガイドラインでは、生後28日以降の小児をIVTの検討対象に含めています。

ただし、安全性と有効性に関するデータは2歳以上で比較的充実しており、2歳未満では十分なエビデンスがありません。

したがって、2歳未満の乳幼児に対するIVTでは、治療利益と出血リスクを個別に評価し、専門施設で慎重に判断する必要があります。

日本国内でのアルテプラーゼ使用には注意が必要

日本で承認されているアルテプラーゼの脳梗塞に対する用法・用量は、**通常、成人0.6 mg/kg（上限60 mg）**です。

一方、海外の小児IVT研究では0.9 mg/kgが使用された例がありますが、小児に対する至適投与量は確立されていません。

日本のアクチバシン電子添文では、小児を対象とした有効性・安全性の臨床試験は実施されていないと記載されています。

また、日本の電子添文では、脳梗塞発症時にけいれん発作が認められた患者は禁忌とされています。

小児脳梗塞ではけいれんを初発症状とすることがあるため、この点は海外ガイドラインを国内診療に適用する際の重要な問題です。

AHA/ASAガイドラインの推奨は、日本国内で小児へのアルテプラーゼ使用が標準的な承認用法・用量として確立されたことを意味しません。

国内では薬事上の位置づけ、禁忌事項、出血リスクを十分に確認したうえで、小児脳卒中診療に習熟した専門施設で判断する必要があります。

6．機械的血栓回収療法｜小児脳梗塞治療における大きな変化

2026年AHA/ASAガイドラインで、特に大きな変化がみられたのが機械的血栓回収療法（EVT）です。

これまで小児脳梗塞に対する血栓回収療法は、主に症例報告や後ろ向き研究に基づいて実施されてきました。

しかし、国際多施設研究の蓄積によって、その有効性と安全性を支持するエビデンスが増加しています。

2026年AHA/ASAガイドラインの推奨

6歳未満の小児では、血管径の小ささや血管アクセスの難しさから、治療の安全性について依然として慎重な議論があります。

このため、十分な経験を持つ小児血管内治療チームによる症例選択と治療が重要です。

Save ChildS Pro研究

2024年にThe Lancet Child & Adolescent Healthに掲載されたSave ChildS Pro研究は、小児脳梗塞に対する血栓回収療法の重要なエビデンスです。

12か国45施設が参加した前向きレジストリ研究で、解析対象となった208例のうち117例に血栓回収療法、91例に最良内科治療が行われました。

90日後のmodified Rankin Scale（mRS）の発症前からの変化量は、EVT群で中央値1、内科治療群で中央値2でした（p=0.020）。

さらに、患者背景を調整した解析でもEVTの有効性を支持する結果が得られました。

この研究は、小児の主幹動脈閉塞に対する血栓回収療法の有益性を示唆する重要な研究です。

ただし、ランダム化比較試験ではなく、EVT群の方が年齢が高く、初期神経症状が重症であるなど、群間で患者背景が異なっていました。

したがって、治療の有効性が確立したとまではいえません。

小児EVTでは画像評価にも課題がある

成人の血栓回収療法では、CT perfusionやMR perfusionを用いて虚血コアやペナンブラを評価することがあります。

小児においても灌流画像を利用することは可能ですが、小児の虚血コアやペナンブラを定義する至適閾値は確立されていません。

そのため、成人の灌流画像解析で用いられる閾値を、そのまま小児に適用することには限界があります。

症状の重症度、発症時刻、DWIによる梗塞範囲、血管閉塞部位、救済可能な脳組織の有無を総合的に評価する必要があります。

2026年ガイドラインでのClass IIaという推奨は、一定の有効性が期待されることを示しますが、成人の血栓回収療法と同等の高いエビデンスレベルを意味するものではありません。

それでも、小児の主幹動脈閉塞に対し、適切な症例では急性期血栓回収療法を積極的に検討するという方向性が明確になったことは、大きな進歩といえます。

7．急性期の全身管理

再灌流療法とともに重要なのが、適切な全身管理です。

小児では脱水、低血圧、低酸素、発熱、血糖異常、けいれんなどが脳虚血を悪化させる可能性があります。

特に、もやもや病などの高度狭窄性病変では脳血流が全身血圧や二酸化炭素分圧に依存している場合があり、過度の降圧や過換気に注意が必要です。

循環血液量と脳灌流の維持、適切な酸素化、体温・血糖管理、けいれん治療を行います。

広範囲の脳梗塞によって重篤な脳浮腫を生じた場合には、減圧開頭術などの外科的治療が必要となることもあります。

8．小児脳梗塞の再発予防

小児脳梗塞の再発予防では、原因疾患に応じた治療選択が必要です。

2026年AHA/ASAガイドラインは主に急性期管理を対象としており、長期的な再発予防については、従来の小児脳卒中に関するステートメントや疾患別ガイドラインも参考にする必要があります。

一般的には以下のような方針が検討されます。

もやもや病では血行再建術が重要

もやもや病は、小児における重要な虚血性脳血管障害の原因です。

日本の2021年もやもや病診療ガイドラインでは、虚血症状を呈するもやもや病に対する外科的血行再建術が推奨されています（推奨度B、エビデンスレベル低）。

小児では直接・間接血行再建術のいずれも選択肢となり、年齢、血管径、脳循環動態などによって術式が選択されます。

FCAに対するステロイド治療は確立していない

FCAでは炎症性機序が関与する症例があるため、ステロイド治療が選択される場合があります。

2025年のStrokeに掲載された研究では、FCAに対する静注ステロイド治療の使用割合が、従来のコホートの5%から56%に増加していました。

しかし、血管病変の進行や12か月後の神経学的転帰について、明確な改善効果は示されませんでした。

ただし、観察研究であり、重症例ほどステロイドを投与されやすいなどの交絡が存在するため、この結果のみで有効性を否定することもできません。

現時点では、FCAに対するステロイド治療の有効性は確立しておらず、さらなる臨床試験が必要です。

9．新生児期の脳梗塞は別に考える

生後28日以内の新生児脳梗塞は、それ以降の小児脳梗塞と病態や治療方針が異なります。

新生児では焦点性けいれんが主要な初発症状となり、明らかな片麻痺を伴わない場合も少なくありません。

また、発症時には診断されず、成長とともに運動発達の左右差や早期利き手の出現を契機に、周産期脳梗塞が判明する場合もあります。

新生児AISでは再発率が比較的低く、すべての患者に抗血栓療法を行うことは推奨されていません。

明確な心原性塞栓源や高度の血栓性素因などがない場合には、全身管理、けいれん治療、発達フォローが中心となります。

また、2026年AHA/ASAガイドラインにおけるIVT・EVTの小児推奨は、生後28日以降を対象としています。

新生児期に対する再灌流療法の有効性と安全性を示す十分な研究はなく、年長児と同じ基準で治療を行うことはできません。

10．小児脳梗塞の長期予後とフォローアップ

小児脳梗塞では、急性期治療が終了した後も長期的な評価が必要です。

後遺症としては運動麻痺やてんかんに加え、言語障害、注意機能障害、記憶障害、学習障害、行動面の問題などがみられます。

特に、小児では脳が発達過程にあるため、発症時には明らかでなかった高次脳機能障害が、学童期以降に顕在化する場合があります。

そのため、運動機能の回復だけでなく、学校生活、認知機能、心理社会的な問題も含めた継続的な評価が重要です。

また、脳動脈症を伴う症例では、血管病変の経時的な変化を確認する必要があります。

特にFCAでは発症後早期に狭窄が進行することがあるため、初回MRI/MRAの所見だけで病態を判断せず、臨床経過に応じて短期間での再評価を検討します。

再検査の間隔について一律の基準は確立されておらず、血管病変の種類、狭窄の程度、症状、治療内容などから個別に判断します。

11．脳神経外科外来で注意すべきポイント

小児脳梗塞はまれな疾患ですが、一般の脳神経外科外来や救急外来でも遭遇する可能性があります。

特に、突然発症した片麻痺、構音障害、失語、視覚障害、運動失調などは重要な警告症状です。

また、頭痛に局所神経症状を伴う症例や、けいれん後に片麻痺が持続する症例では、片頭痛やTodd麻痺と判断する前に脳梗塞を鑑別する必要があります。

反復する一過性の片麻痺や言語障害では、もやもや病などによるTIAの可能性にも注意が必要です。

小児AISが疑われる場合は、発症時刻、神経症状、バイタルサイン、血糖を速やかに評価し、小児脳卒中診療に対応可能な専門施設との連携を開始します。

MRIが利用可能な施設であっても、検査を行うことで専門施設への搬送や再灌流治療の開始が遅れる場合には、搬送を優先することが重要です。

小児脳梗塞においても、早期診断と専門施設での迅速な治療判断が重要であることに変わりはありません。

まとめ｜2026年、小児脳梗塞の急性期治療は新しい段階へ

小児脳梗塞は成人とは異なる原因や病態を持ち、診断・治療には小児特有の知識が必要です。

特に重要なのは以下の3点です。

① 小児に突然の局所神経症状が出現した場合、脳梗塞を鑑別に挙げること。

② MRIによる梗塞巣の診断に加え、頭頸部MRAによる原因血管病変の評価が重要であること。

③ 2026年AHA/ASAガイドラインでは、小児主幹動脈閉塞に対する血栓回収療法の有効性を支持する推奨が示され、急性期治療の選択肢が広がったこと。

一方、小児に対するIVT・EVTのエビデンスは依然として観察研究が中心であり、成人と同等の有効性や安全性が確立されたわけではありません。

特に日本では、アルテプラーゼの小児使用について国内承認用法・用量や禁忌事項との違いを考慮する必要があります。

今後は、急性期再灌流療法の適応最適化に加え、FCAなどの脳動脈症に対する治療戦略、再発予防、長期的な神経発達予後に関する研究の進展が期待されます。

小児脳梗塞では、急性期の神経学的障害を軽減するだけでなく、成長後の学習能力や社会生活を含めた長期的な生活の質を守ることが重要な治療目標となります。

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※本記事は2026年10月17日時点のガイドライン・文献に基づく医療者向け解説です。薬剤の使用にあたっては最新の電子添文および国内の診療指針を確認してください。